斯璐教授 双免和双靶 哪个先上场？

编者按

 

　

对于晚期黑色素瘤的BRAF-V600突变患者来说，双靶和双免方案都有较高的有效率和长期生存率。两者“谁先上一线”是目前业界争论的热点。2020年ESMO大会上报道的SECOMBIT研究正是试图回答此问题。北京大学肿瘤医院斯璐教授与我们分享如下。

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对于晚期黑色素瘤的BRAF-V600突变患者来说，双靶（3项研究结果：Columbus，CoBRIM，COMBI-D/V，左下图）和双免（CM067研究，右下图）都有较高的有效率和长期生存率。因此，对于一线该先使用双免还是双靶？业界一直在争论。

 

去年ESMO会议报道的CheckMate-067研究5年生存随访数据显示，BRAF突变患者使用双免优于野生型患者；而今年ASCO会议的一项真实世界回顾分析又显示，BRAF野生型患者使用双免的生存获益优于BRAF突变型患者。这些结论让双免和双靶之争进入了白热化阶段。

 

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本次ESMO会议带来的SECOMBIT研究在一定程度上对这一问题进行了解答。

 

 

SECOMBIT研究简介

 

SECOMBIT研究是一项Ⅱ期临床研究，2015年开始设计，分成3组：A组先双靶（E+B），PD后换用双免（N1+I3）；B组先双免（N1+I3），PD后换用双靶（E+B）；C组相当于在B组前加了8周E+B诱导期，简称三明治组。每组预计入组约70例患者。主要研究终点为OS，中位随访时间17个月。

 

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从一般特征看，B组LDH正常患者最少，＜3个转移灶的比例最少（左下图）。从生存结果看（右下图），三组的PFS分别为15.8m、7.2m和11.4m，1年的PFS率为60%，43%和46%，2年的PFS率分别为35%、38%和39%。

 

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从疗效分析看，三组的有效率（左下图）分别为82.6%、45.1%和78.3%，C组的CR率最高（29%），从疗效维持时间看（右下图），B组的1年和2年的疗效维持患者的比例更高，中位DOR未达到。

 

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从毒副反应看，A组和C组明显小于B组。

 

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思考和结语

 

1、双靶先上场似乎更好？本次会议公布的仍是早期结果，从CR率和2年PFS率来看，似乎C组有胜出趋势；但A组的PFS最长，有效率也最高；B组虽爆发力不足，但属于耐力型选手，在2年PFS率上，追平其他两组。但不管如何，A和C组存在更多的优势，而这两组均是双靶先上场。

 

2、毒副反应看？该研究于2015年开始设计，那时候双免的标准剂量是N1I3，疗效高但毒性也大，在该研究中这一特点表现得淋漓尽致；而我们目前临床实践中一般使用N3I1，甚至Ipi剂量更低，是否能重复出2年PFS这样的结果，很难预计。

 

3、序贯还是联合？从KN022、IMspire 150和COMBI-i三项靶免联合（单免）的研究看，中位PFS也为15~16m，与A组序贯治疗的PFS相仿。从经济学和副反应来看，似乎靶免（单免）联合比序贯要更胜一筹！当然还期待一项Ⅲ期随机对照临床研究——DREAMseq研究（分两组先双免（NI3或N3I1）后双靶，或者先双靶后双免（NI3或N3I1））；和两项Ⅱ期临床研究——ImmunoCobiVem研究（一组是先V+C，PD后换用阿特珠单抗；另一组正好相反）和EORTC EBIN研究（一组先双免N3I1，PD后研究者自行决定后续治疗；另一组E+B诱导12周后双免N3I1，PD后再使用E+B）。

 

4、总生存如何？OS为本研究的主要终点，由于随访时间较短，目前暂未报道OS结果，预计2021年下半年报道。从PFS2来看，A组和B组在24个月后基本重合，并进入拖尾期。因此预测A/B两组OS可能趋于一致。

 

此外，今年ESMO报道了一篇靶向（TT）和免疫（IO）序贯的真实世界数据（摘要号1108P）。该研究收集了296名1L和2L治疗（IO和TT）的BRAF+晚期黑色素瘤患者数据。结果显示两组OS曲线基本重合，TT-IO患者的2年OS为76％，而IO-TT为77％。没有统计学差异。

 

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BRAF-V600突变的话题，先免疫还是先靶向？联合还是序贯？到目前为止还是没有明确答案。总体而言，在我国临床实践中，BRAFi±MEKi仍然是快速减瘤的主要手段，也是不可否认的标准治疗。