长风破浪会有时：PD-1单抗一线治疗晚期胃癌安全有效！
2020年欧洲肿瘤医学协会会议（ESMO）于9月18日拉开帷幕。PD-1单抗在胃癌领域大放异彩，实现了晚期胃癌一线治疗的突破性进展。
大型III期临床研究CheckMate 649结果出炉：与单独化疗（XELOX或FOLFOX）相比，纳武利尤单抗联合化疗用于治疗既往未接受过治疗的HER2阴性、晚期或转移性胃/胃食管交界部癌，纳武利尤单抗联合化疗可改善PD-L1 CPS ≥ 5肿瘤患者的总生存期（OS）和无疾病进展期（PFS）。另一项Attraction-4 part2（III期）结果显示，化疗（卡培他滨/替吉奥+奥沙利铂）联合纳武利尤单抗对比单纯化疗，PFS阳性。
胃癌在中国很常见，也很致命。其发病率位列恶性肿瘤第二，死亡率位居第三。由于胃癌隐匿、筛查普及度不高，我国能接受手术根治的早期胃癌患者占比很低。
晚期或转移性胃癌患者，治疗效果并不理想。化疗药物的疗效已陷入瓶颈，大部分靶向药物对胃癌疗效十分有限。免疫治疗作为一种临床证据充分的可靠疗法，目前仅纳武利尤单抗于2019年国内获批三线治疗晚期或复发胃/胃食管交界部腺癌。然而，免疫治疗仅在后线介入治疗，可能令部分患者因为体力状态等原因错失免疫治疗的机会，或错过最佳获益时机。
ATTRACTION-4和CheckMate 649阳性结果，力证了PD-1单抗一线治疗胃癌的可行性。除以上两项临床试验，国产PD-1单抗达伯舒®（信迪利单抗注射液），同样正在开展胃癌III期临床（临床登记号：CTR20181953），其治疗策略和作用机制与ATTRACTION-4和CheckMate 649类似。以下信迪利单抗治疗案例，印证了PD-1单抗能为患者持久带来生存获益，希望能对各位病友有所启示。
基本情况
患者何女士，女性，51，因间断排黑便伴乏力1月余，于2019年6月30日前往医院就诊，确诊胃癌。
现病史
患者于2019年6月31日行“胸腹部CT检查”示：胃大弯胃壁增厚，考虑恶性肿瘤；腹膜后、肠系膜及脾胃间隙见肿大淋巴结影，考虑转移；肝多发低密度影，考虑转移。
血生化正常，肿瘤标志物正常。
既往史：否认慢性病史，否认其他传染病病史，余无特殊。
个人史/家族史：否认特殊家族史。
ECOG PS评分：1分。
2019年7月3日胃镜示：胃体中部大弯见一大小约4×6cm巨大不规则凹陷，基底高低不平，表面覆盖坏死组织及污秽物、血痂，周边呈堤状隆起。活检病理提示低分化腺癌。
术前临床诊断：胃体低分化腺癌（Borrmann II型）；腹腔多发淋巴结继发性恶性肿瘤；肝继发性恶性肿瘤；中度贫血。
多学科会诊判断：胃癌伴肝脏及腹腔多发淋巴结转移，分期晚，预后差；反复黑便，血色素低，可行姑息性手术，以改善贫血，减少上消化道出血发生风险；最终意见是姑息性手术+姑息性手术之后，一线化疗+PD-1。
2019年7月8日，患者在南京军区福州总医院胃肠外科行“腹腔镜根治性胃大部切除术”。术后临床诊断：胃体隆起型低粘附性癌，肝转移，腹腔淋巴结转移，分期T3N3M1，IV期。
治疗经过
2019年7月30日-9月11日，姑息性手术后，进行一线治疗方案：3个周期XELOX化疗+PD-1治疗，具体方案为奥沙利铂150mg D1+希罗达1000mg bid D1-14+信迪利单抗200mg D1，q3w。
何女士积极配合治疗。信迪利单抗联合化疗的第3周期，她的疾病就得到了部分缓解（PR）。
姑息性手术后，治疗三周期前后，肝转移灶明显缩小
2019年10月1日-2020年5月21日，采用同样的方案继续治疗16周期，总计19周期，疗效评估为PR，PFS长达1年多且仍然有效。
病例总结
本例患者为姑息性切除胃大部后，经患者充分知情同意并自愿签署知情同意书后，予以免疫联合化疗治疗方案。
患者经奥沙利铂+希罗达+信迪利单抗联合治疗3个周期后，肝部靶病灶肿瘤直径较基线期明显缩小，疗效评价达到PR；19个周期后疗效评价维持PR，病情平稳。患者获得了较为持久的免疫应答。截至目前，患者已获得超过1年以上的PFS，且治疗期间未出现严重不良反应，安全性良好。该案例说明，信迪利单抗有望为晚期/转移性胃癌带来长期生存获益。
专家点评
此次ESMO公布的CheckMate 649研究结果为PD-L1表达阳性（CPS≥5）的晚期复发或转移性胃/胃食管交界部腺癌的癌患者带来了有效的治疗方案，证实纳武利尤单抗联合化疗（XELOX/FOLFOX方案）能够帮助这部分患者在一线治疗时取得总生存期和无进展生存期的双重改善，且安全性可控，为免疫治疗应用于晚期胃癌一线治疗提供了有力证据。公布的另一项ATTRACTION-4研究取得了无进展生存期的显著改善。
信迪利单抗进行了相似治疗方案的探索。案例中患者的抗癌成功经历，佐证了免疫联合化疗对胃癌一线治疗带来良好疗效，信迪利单抗体现了其临床有效性和安全性。目前，信迪利单抗或安慰剂联合奥沙利铂及卡培他滨（XELOX）一线治疗不可切除的局部晚期、复发性或转移性胃及胃食管交界部腺癌的有效性和安全性的随机、双盲、多中心、III期研究（ORIENT-16）正在我院开展中。
值得一提的是，信迪利单抗注射液已于去年大幅降价并被纳入国家医保目录，这大幅度减轻了肿瘤患者的经济负担。信迪利单抗将为一线治疗不可切除局部晚期、复发性或转移性胃及胃食管交界部腺癌患者带来新的选择，帮助更多患者以较低的费用享受到高质量药物的治疗。
专家点评：徐建明 教授
解放军总医院第五医学中心
消化肿瘤科主任 博士生导师
中国抗癌协会大数据与真实世界专业委员会 副主任委员
中国研究型医院肿瘤学专业委员会 副主任委员
中国临床肿瘤学会胃肠胰腺神经内分泌肿瘤专业委员会 主任委员
病例分享：何小建 医师
解放军联勤保障部队第九〇〇医院
消化内科 主治医师
福建省消化内镜学分会NOTES学组委员
福建省消化病学学会Hp学组委员
发表国家统计源核心期刊9篇
掌握内镜下治疗、E-NOTES手术等操作
掌握医学统计学、SPSS、Meta分析等
2018年“励精求治”全国三等奖
2019年福建省消化年会优秀论文
