儿童大鱼际恶性蝾螈瘤1例

黄闪孙红启李慧霞
王利娟马丽娜
（郑州大学附属儿童医院）

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病例简介

患儿, 男, 1岁2个月。2015年1月患儿无明显诱因右手掌大鱼际处出现约2.0 cm×3.0 cm质硬包块, 当地医院考虑"淋巴管瘤", 给予局部注射药物治疗4个疗程, 包块较前缩小, 质变软。2015年9月包块增大, 于另一医院行肿块活检术, 病理检查考虑"恶性肿瘤", 未予治疗。2016年1月患儿右手掌处局部包块再次增大（图 1A）, 就诊于郑州大学附属儿童医院。入院体检:右手掌处可触及2处包块, 最大直径约3.6 cm×2.8 cm, 活动差, 质硬, 无触痛, 各关节活动自如。辅助检查:癌胚抗原0.799 ng/mL, 神经元特异性烯醇化酶25.54 ng/mL。上肢软组织彩超:右手恶性蝾螈瘤术后:右手掌软组织内瘤灶, 范围4.1 cm×1.3 cm×2.6 cm。胸部CT平扫:肺内未见明确转移征象, 双侧腋窝多发小淋巴结。全腹部+盆腔CT未见明显异常。头颅MRI未见明显异常。骨髓象未见明显异常细胞。右手掌CT平扫+增强示:右手掌掌侧大拇指根部周围至掌心可见不规则软组织密度影, 内密度不均匀, CT值约19~34 HU, 与掌骨前缘软组织分界欠清晰, 大小约4.5 cm×2.1 cm×3.2 cm, 增强后病灶明显不均匀强化, 延迟期强化明显, 病灶内可见细小血管走行, 实性部分三期CT值分别约为67、124、164 HU, 右手各血管显影清晰, 走行可, 右手诸骨未见明显异常破坏征象（图 1B, 1C）。

初步诊断:右手恶性肿瘤。患儿肿块病理结果（经首都医科大学附属北京儿童医院会诊）:（右手大鱼际）恶性外周神经鞘瘤伴横纹肌母细胞分化（恶性蝾螈瘤）。送检肿瘤镜下由密集的小细胞构成, 细胞胞质嗜酸、稀少, 核小有异型, 部分核内可见空泡, 部分可见小核仁, 局灶可见瘤巨细胞, 核分裂象易见, 间质黏液变性（图 2A）。免疫组织化学结果（图 2B~2D）:Desmin（+）, Myogenin（+）, PGP9.5（+）, GFAP（-）, S-100（+）, FLI-1（+）、CD99（+）、CD56（+）, Vimentin（+）, Ki-67约40%（+）, 余MSA、Myo-D1、CgA、SYN、CD34、CP、AE1/AE3、EMA、NSE、Bcl-2及SMA均（-）。诊断:（右手大鱼际）恶性外周神经鞘瘤伴横纹肌母细胞分化（恶性蝾螈瘤）。确诊后行13次VAC化疗（长春新碱、环磷酰胺、更生霉素）, 及放疗10次（具体剂量不详）。随访9个月, 患儿右手大鱼际局部再次复发, 在当地医院行肿物完整切除术, 术后以长春新碱、多柔比星、依托泊苷、环磷酰胺、异环磷酰胺等药物化疗12次。随访截至2019年8月, 疾病稳定, 无局部复发及全身转移。

病例小结

恶性蝾螈瘤（malignant triton tumor, MTT）是恶性外周神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors, MPNST）伴横纹肌分化的一个亚型, 恶性程度极高。MPNST在人群中的发病率 < 0.001%, 占所有软组织肉瘤的5%, MTT占所有MPNST的5%[1]。MTT临床上缺乏特征性表现, 多为无痛性缓慢增大的包块, 肿瘤增大对周围组织及神经造成压迫时出现相应的临床表现。本例患儿为大鱼际无痛性肿块就诊于当地医院, 按淋巴管瘤治疗数月。CT及MRI等影像学检查可发现软组织肿块的位置、大小、边界、与周围组织的关系及内部密度信号, 增强可表现为肿瘤局部的组织强化, 但缺乏特征影像学表现。

免疫组织化学染色是确诊MTT的重要依据。Stasik等[2]提示确诊MTT需满足下述条件:1）具有恶性周围神经肿瘤成分; 2）具有散在其间的横纹肌肉瘤成分; 3）免疫组织化学染色S-100、Desmin及Myogenin均阳性; 4）排除瘤组织内残存、萎缩的横纹肌。免疫组织化学S-100、Leu-7、神经烯醇化酶和髓鞘碱性蛋白阳性可证实MPNST成分存在, 而Desmin、Myo-genin和Myosin阳性可证实含有横纹肌肉瘤成分。目前, MTT主要应用S-100、Desmin及Myogenin均阳性来明确诊断。

MTT恶性程度高, 进展快, 易短时间内出现多发转移, 转移率约48%, 常见的转移部位为肺, 肺外转移多见骨骼、肝脏、腹膜及神经系统[3]。MTT复发率可达43%~100%, 5年生存率仅12%~26%[4]。目前, 全世界尚无MTT的有效、规范的治疗方案, 但多项研究发现, 肿瘤根治性手术切除, 预后明显优于肿瘤次全切者, 无论是否结合化疗及放疗[5]。本例患儿因肿瘤生长部位并考虑其生存质量问题, 进行2次手术均未行根治性手术切除, 化疗及放疗后短期内有效, 但易复发, 截至随访, 无全身及局部复发转移。期望随着对MTT生物学特性认识的加深及分子生物学的发展, 分子靶向治疗和基因治疗为提高MTT的预后带来新的希望。

参考文献：

[1]

张耀明, 宋玲玲, 段庆红, 等. 颈椎恶性蝾螈瘤1例[J]. 山西医科大学学报, 2018, 49（7）: 877-878.

[2]

Stasik CJ, Tawfik O. Malignant peripheral nerve sheath tumor with rhabdomyosarcomatous differentiation（malignant triton tumor）[J]. Arch Pathol Lab Med, 2006, 130（12）: 1878-1881.

[3]

Kamran SC, Shinagare AB, Howard SA, et al. A-Z of malignant peripheral nerve sheath tumors[J]. Cancer Imaging, 2012, 12（3）: 475-483. DOI:10.1102/1470-7330.2012.0043

[4]

Zakzouk A, Hammad F, Langlois O, et al. Malignant triton tumor of the sinonasal tract:Case report and literature review[J]. Int J Surg Case Rep, 2014, 5（9）: 608-612. DOI:10.1016/j.ijscr.2014.07.014

[5]

Terzic A, Bode B, Gratz KW, et al. Prognostic factors for the malignant triton tumor of the head and neek[J]. Head Neck, 2009, 31（5）: 679-688. DOI:10.1002/hed.21051