王成锋教授 胰腺癌综合治疗是破局关键
胰腺癌作为死亡率最高的恶性肿瘤，是名副其实的“癌中之王”。胰腺癌外科治疗技术已是炉火纯青，然而却未能从根本上帮助改善胰腺癌患者的临床预后。胰腺癌治疗正面临严峻挑战，此时的我们更需要在追逐“极致”外科技术的脚步的同时，认真思考究竟如何才能实现“破局”。在本期《中国医学论坛报》“胰道中国”栏目中，特邀中国医学科学院肿瘤医院王成锋教授，介绍胰腺癌治疗未来究竟该何去何从。
王成锋教授专访
Q1、请您简要介绍一下胰腺癌的流行病学现状？
王成锋教授：无论是在中国还是世界范围内，胰腺癌的发病率和死亡率都呈上升趋势。在地域层面，中国东部经济发达地区胰腺癌的发病率明显高于西部地区，尤其是北京、上海等一线城市的发病率已达到了世界最高水平。在年龄层面，胰腺癌的主要发病年龄段是50岁以上的人群，然而近几年胰腺癌在年轻人群中的发病率也有所提高。
胰腺癌被人们戏称为“富贵癌”。在欧美发达国家，在其他肿瘤发病率下降的大背景下，胰腺癌仍然不降反升。中国亦是如此，经济越发达的地区胰腺癌发病率越高。尽管我们目前尚不清楚胰腺癌的发生原因和机制，但流行病和病因学研究已发现胰腺癌的发生同“三高”饮食、吸烟、胰腺炎等密切相关，因此也说明不良生活习惯或与胰腺癌的发生相关。
Q2、胰腺癌的预后非常差，也被称之为“癌中之王”，患者的5年生存率仍不足10%，请您介绍一下造成胰腺癌患者预后如此之差的原因是什么？
王成锋教授：胰腺癌被称之为“癌中之王”，是所有肿瘤中最难治且预后最差的，患者的5年生存率不足10%。胰腺癌的治疗如同打仗，敌人过于强大，而我们却没有攻击力强的武器（如手术、放疗、化疗等疗效均不尽人意），这场仗自然难以打赢。
胰腺癌的恶性程度非常高，易造成周围血管受侵犯，加之胰腺解剖结构复杂，与周围消化系统重要器官联系密切，更加提高了胰腺外科手术治疗的难度。在药物治疗方面，化疗、靶向治疗和免疫治疗在胰腺癌中的效果也差强人意。缺乏有效的治疗手段，自然难以战胜恶性程度如此之高的胰腺癌。
另外，胰腺癌早期诊断困难，确诊时80%的患者已属中晚期，而中晚期胰腺癌治疗手段少、治疗效果差，其预后就更差。
Q3、我国胰腺外科技术位居世界前列，请您简要介绍一下中国胰腺癌外科治疗的发展现状，对其您如何评价？
王成锋教授：从治疗效果来讲，胰腺癌手术可以分为根治性手术和姑息性手术。按照手术部位不同，又有胰十二指肠切除术、胰体尾联合脾脏切除术和全胰切除术等。根据手术入路的方式，则包含传统的开放手术及腹腔镜手术、机器人手术等微创手术。外科医生在为患者制定手术计划时，要综合肿瘤大小、部位、与血管的关系等多种因素进行充分地考量，选择最适合患者的手术方式和手术时机。
近年来微创手术在中国发展迅猛，但整体来看微创手术的开展：肿瘤专科医院弱于综合医院、北方地区弱于南方地区；个中原因可能有不同的解释。
如何做才是一台成功的手术呢？非肿瘤手术成功的标准：1）达到预期手术目的、安全出手术室；2）未发生并发症、顺利出院。而肿瘤尤其是恶性肿瘤手术成功的标准除具有上述两条外，还必须强调至少要达到该肿瘤现阶段生存期的平均值，而这一条是重中之重。
中国胰腺癌手术治疗在早些年是跟随西方国家的脚步，而如今我们已经逐渐赶超，在技术上已站在世界的最高峰。然而，手术治疗仅仅是胰腺癌综合治疗的一部分，手术并不能代替综合治疗的其他手段，更不等同于最后治疗效果，这也正是为何即使中国胰腺外科技术已经走在世界前列，但中国胰腺癌患者的5年生存率与发达国家仍有差距的原因之一。胰腺癌的治疗需要综合治疗，外科医生不能仅局限于手术，而是需要以患者的生存获益为主要目标。
Q4、外科医生在为胰腺癌患者制定合理的手术方案时，应考量哪些因素？
王成锋教授：在制定手术方案时，首先，要考虑肿瘤的大小、是否存在转移以及其与血管的关系。其次，还要考量患者的身体状况。如果患者体能状态（PS）评分较差，即便手术非常顺利，术后恢复也会存在困难，很可能影响患者的生活质量以及后续的治疗方案，最终影响预后。最后，外科医生一定要量力而行，评估团队是否能胜任相对复杂的手术。胰腺癌手术中淋巴结清扫数量和R0切除尤为关键，这也正是影响患者术后预后的关键因素。
目前，在临床实践中也遇到了一些问题，例如患者在外院接受手术探查、肿瘤未能切除但未取病理，来到我们中心进行后续治疗或随访，就必须重新穿刺获取组织细胞学证据。因此建议在术中无法切除者一定要获取病理结果，最好在快速冰冻证实后再关腹或结束手术，避免术中获取了肿瘤组织标本，术后阴性结果的发生。
因此，若希望进一步提高手术的质量和改善患者的预后，有必要在国家相应诊治规范指导下，规范手术适应证、手术流程和病理结果指导下的综合治疗等。
Q5、综合治疗对于胰腺癌至关重要，请您简要介绍胰腺癌综合治疗的现状。
王成锋教授：肿瘤是一种全身性疾病，综合治疗是解决问题的关键所在。然而，胰腺癌的综合治疗在最近几十年间却是举步维艰，一直未能取得突破性的进展。
尽管化疗在许多其他肿瘤治疗中发挥了重要的作用，然而，在胰腺癌中却并未扮演相应的角色。尽管吉西他滨、替吉奥、白蛋白紫杉醇等药物在胰腺癌中有所突破，但疗效并没有显著的提升，胰腺癌化疗仍需要进一步探索更为有效的药物和治疗方案。目前，NAPOLI-1研究数据，尤其亚洲人群数据的显示，脂质体伊立替康在胰腺癌中治疗中获得了非常鼓舞人的效果，在二线应用可为患者带来显著的生存获益。
在靶向治疗和免疫治疗方面，尽管PD-1抑制剂、奥拉帕利等药物为胰腺癌患者带来了更好的生存获益，但适用人群却十分有限。BRCA突变在胰腺癌中的发生率仅为4%~7%，PD-1抑制剂的生物标志物微卫星不稳定性（MSI）的比率仅3%，能够从奥拉帕利和PD-1抑制剂中获益的患者仅仅是胰腺癌患者很少的一部分。正因如此，我们看到胰腺癌靶向、免疫治疗取得的进展远远不如其他肿瘤领域。
放疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一。从生物学行为上讲，胰腺癌对放疗是中度敏感，但围绕胰腺的胃和小肠对射线是高度敏感，因此，在体外放疗时为防止胃和小肠的副损伤，限制了胰腺癌常规放疗的应用。NCCN指南推荐对无法切除或切缘阳性者采用术中放疗，疗效满意。我院自2008年起在国内率先开展了局部进展期胰腺癌术中放疗，现已完成600余例，在国际上样本量最大，并取得了满意的效果。
Q6、胰腺癌综合治疗仍面临挑战，我们该如何应用现有的治疗手段为患者选择最合适的治疗方案？
王成锋教授：在胰腺癌患者的生存现状面临很大挑战的当下，更需要我们坚持综合治疗的理念并不断探索。中国医学科学院肿瘤医院自1958年建院以来，一直坚持多学科综合治疗理念，这一理念也贯穿于我们的临床工作之中。
我们也早在2013年就制定了《中国胰腺癌多学科综合治疗模式专家共识》，今年完成了最新版的更新。《共识》着眼于胰腺癌MDT开展的必要客观条件、工作流程等，希望能推动胰腺癌MDT的规范化开展，更合理地利用不同治疗手段，实现“1+1＞2 ”的效果，从而改善胰腺癌的疗效。
MDT的顺利开展和执行也有赖于日常管理。制定相应的工作流程、并建立监督机制，有助于MDT的规范化。此外，开展相关的临床研究，则有助于积极调动大家的积极性。
Q7、对于胰腺癌患者而言，我们在关注生存时间的同时，也在关注生存质量，您在提高胰腺癌患者生存质量方面有什么经验可以分享给大家？
王成锋教授：胰腺癌患者的生存质量相对较差，多存在消瘦、黄疸、腰背疼痛等问题，手术后更是容易出现营养不良，这些都严重影响患者的生存质量，需要引起重视。
第一，需要患者以更加积极的心态面对疾病治疗，避免负面情绪令身体状态进一步恶化。第二，要对患者进行精心的护理，及时关注患者的营养状况，并帮助开展适当的体能锻炼，足够的睡眠。第三，鼓励患者尽早回归家庭和社会生活，通过亲人的关怀和社会的责任重新构建起患者的生活信心，保持积极乐观心态。此外，除了关注患者的心理调整，也要注意家属的心理问题。
