提高大病患者获得感的2个关键问题

3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（简称《意见》）。《意见》明确了新时代医疗保障改革发展目标原则和主要任务，在今后相当长时期内，将成为医疗保障改革发展的行动指南。在此背景下，《中国医疗保险》杂志社在国家医疗保障局的组织领导下，召开“深化医疗保障制度改革系列专题研讨会”，旨在针对《意见》中提出的社会关注度较高、影响面较广、具有争议点、舆论点导向的话题展开深入研讨，积极引导社会舆论正向发展，为相关改革工作的顺利开展发引领之声，助精准之力。

第一期研讨会以“健全重特大疾病医疗保险和救助制度”为主题，与会专家对建立健全大病保险与医疗救助制度、构建综合保障格局等问题进行了深度探讨，本文根据会议专家讨论观点进行整理，分享读者学习交流。

国家一直致力于通过多种渠道解决困难群众医疗保障问题，采取多种措施加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，确保实现全民医保、应保尽保。随着多层次医疗保障体系建立完善，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制就显得更加重要，如何促进重特大疾病保障水平与经济社会发展相适应，与人民群众需求相匹配，进而构建保障有力、分层分类、托住底线的综合保障格局，就成为一个值得深入探讨的问题。

健全重特大疾病医疗保险和救助制度，需要着重考虑筹资、支付、待遇、经办管理等几方面关键问题。其中，待遇政策是医保制度设计中最关键、最复杂的领域，也是与被保障群体幸福感、获得感息息相关的一个环节。这篇文章就来重点讨论这个方面。

现行大病保险和医疗救助待遇保障政策

国办2015年8月发布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》是大病保险全面建制的纲领性文件，对基本待遇政策做出了明确规定，明确对个人年度累计负担合规费用超过当地上一年度城镇居民、农村居民人均可支配收入的大病患者给予进一步补偿，保障范围与基本医保相衔接，支付比例达到50%以上。

2018年9月，国家医保局、财政部、国务院扶贫办联合发布的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》，在巩固基本医保、大病保险、医疗救助三重制度待遇水平的基础上，进一步完善大病保险对贫困人口倾斜支付政策，加大医疗救助对贫困大病患者救助力度，强化三重制度综合保障梯次减负功能。明确采取降低大病保险起付线、提高支付比例、取消贫困人口大病保险封顶线等倾斜支付，同时将农村建档立卡贫困人口纳入大病救助范围，年度救助限额内政策范围内住院费用救助比例不低于70%。

此外，国家医保局成立以来，每年（2018年至2020年）发布的城乡居民基本医保政策文件，都会对当年的待遇保障政策提出细化规定。如，2019年重点提高大病保险保障水平，提出“全面落实起付线降低并统一至居民人均可支配收入的一半，政策范围内支付比例提高到60%”的普惠性提待政策；同时，加大对贫困人口倾斜支付，“脱贫攻坚期内农村建档立卡贫困人口起付线较普通参保居民降低一半，支付比例提高5个百分点，全面取消农村建档立卡贫困人口封顶线。”2020年继续巩固大病保险保障水平，鼓励有条件的地区探索取消封顶线。

在注重加强医疗保障普惠性保障功能的同时，国家持续加大困难群众医疗救助托底保障工作。2015年，国务院办公厅转发民政部等部门《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》，部署完善医疗救助制度，全面实施重特大疾病医疗救助，在做好资助困难群众参保的同时，稳步拓展救助对象范围，提高救助制度可及性。文件发布后，各地逐步将低保对象、特困人员等重点救助对象之外的农村建档立卡贫困人口、低收入家庭重度残疾人、老年人、未成年人和重病患者纳入救助范围，一些地方还探索开展因病致贫重病患者医疗救助。目前，低保对象、特困人员、农村建档立卡贫困人口救助对象在年度救助限额内救助比例普遍达到70%以上。符合条件的低收入救助对象、因病致贫救助对象依申请可获得相应救助，原则上家庭经济状况越贫困，医疗费用支出越高的，救助比例越高。

上述几个文件，均明确了大病保险和医疗救助待遇的几个关键要素——起付标准、支付比例、支付限额、倾斜政策，各地也基于这些要求进一步完善了保障方案。但从政策实施情况看，大病保险和医疗救助制度地区间保障不均衡现象较为突出，主要是保障范围、起付线、报销比例、封顶线等地区间差异较大。比如北京市2019年居民大病保险起付标准为30404元，职工大病医疗保障为39525元（职工是居民的1.3倍左右），报销比例在按照不同费用段在60％到75%之间；山东省居民大病保险起付标准为1.2万元，报销比例在按照不同费用段在50％到65%之间。同样的问题也体现在医疗救助制度中，由于医疗救助是县级统筹，受地方筹资能力差异影响，各地政策调整权限不一，救助对象范围差别大，起付线、救助比例、年度救助限额等支付工具不统一，待遇水平不均衡。有的地方对低保、特困等重点对象不设起付线，有的地方救助人群多达8、9种，有的地方开展因病致贫救助并明确相应标准，有的地方救助对象限定于低保、特困和建档立卡贫困人口。

需要进一步明确的待遇标准

研讨交流中，地方医保部门和部分专家学者均认为在大病患者保障中迫切需要解决两个关键问题：重特大疾病的界定以及如何统一门诊和住院保障范围。

重特大疾病的界定

以往地方实践中，一般门诊方面以病种作为界定，体现方式为门诊大病、门诊特殊病种的设置，比如青岛市2020年的门诊大病病种为59种；北京市最新一版的门诊特殊病种为9种。住院方面则有按病种界定和按个人负担费用界定两种方式，各地通常会选择其中一种方法作为本地大病界定的方式。

目前来看，按病种界定虽然在管理上较为方便，但通常主要覆盖恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、需要进行重大器官移植的手术等传统认知上的大病，往往会将一些病程长、花费同样高昂的“非传统型”大病被排除在外，导致大病保险和医疗救助的保障作用被大打折扣。因此，有多位专家提出可以从病种和费用两方面出发，构建复合式的“大病”界定标准，并逐渐向以费用标准为主倾斜，避免出现“病种歧视”。

具体操作建议上，专家建议可以借鉴相关部门对于大病的界定。比如，国家卫生健康委明确的29种农村贫困人口大病专项救治病种。再如银保监会统一定义的、作为商业保险重疾设置标准的重大疾病目录，也可以作为参考。2020年《重大疾病保险的疾病定义使用规范》修订后，新增严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病，病种范围将扩大到28种。

表：保监会统一定义的重大疾病（《重大疾病保险的疾病定义使用规范》修订后）

费用方面，专家建议可以“个人医疗费用负担占家庭的人均可支配收入的比例”为界定标准。《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》中提出：高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。此外，国际上也有一个类似的通用概念——家庭灾难性医疗支出，就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母，这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。

不过，具体到重特大疾病救助范围的界定，也有专家进一步提出了“差额绝对值”的计算方式，即用每年家庭可支配收入减去家庭的医疗费用支出后的差额来界定大病救助对象。因为有些家庭也许收入基数很大，即使大病支出了一定比例，但剩余可用的资金还是很多，就不需要再被纳入救助范围内。

我国目前约有13个省及新疆生产建设兵团已经在自己探索建立了因病致贫家庭认定标准，只不过参照系各有不同。未来随着重特大疾病医疗保险和救助制度的逐步健全，需要从国家层面统一规范这个标准（如设置最低标准）；同时要给地方留有自由裁量权，让各地根据当地经济水平、医保基金运行情况进行合理调整。

统一门诊和住院保障范围

基本医保的门诊和住院是分开保障的，分别有各自的起付线、封顶线和报销比例。但对于很多需要长期在门诊接受医疗服务的大病患者，如需要长期做肾透析的终末期肾病患者，或者需要从门诊拿药的癌症患者，其门诊医疗费用也是一笔大额开支。

专家认为，各地的住院保障普遍较为完善，但门诊保障较为薄弱，这不仅降低了患有大病的参保人的获得感，而且使得部分患者可能会为了多报销一部分费用而主动选择住院，加剧了过度医疗，造成基金的不合理使用。因此在制度顶层设计中，需要考虑将门诊和住院费用统一纳入保障范围，统一设定支付比例和报销限额，引导参保人合理就医，同时规范住院管理，减少过度医疗。这对于提高参保人的就诊便利性、减少参保人负担，以及提高医保基金的使用效率都具有积极意义。

同时有专家建议，门诊保障除了更多关注门诊慢性病、门诊特殊病种、门诊日间手术等能够体现大病特征的门诊费用外，恶性肿瘤患者门诊治疗所需的抗癌药也应该被纳入保险和救助保障范围。