NGS大Panel赋能精准时代下的乳腺癌免疫治疗
近年来，免疫治疗在多个瘤种中异军突起，而在乳腺癌的免疫治疗中，三阴性乳腺癌（TNBC）因其突变率、肿瘤浸润性T细胞水平等免疫原性特征高于其他分型，使其成为免疫治疗的潜在人群。2019年阿替利珠单抗联合化疗在TNBC中的获批，使晚期TNBC的治疗迎来新突破，而筛选免疫获益人群的生物标志物再次引起了人们重视。随着二代测序（NGS）技术的快速发展，肿瘤突变负荷（TMB）等生物标志物的预测作用日渐凸显，潜在治疗靶点日渐明晰，检测技术的发展正引导乳腺癌步入个体化的免疫治疗时代。
抗肿瘤免疫治疗基础
抗肿瘤免疫包括固有免疫和适应性免疫，其中，适应性免疫细胞必需活化才能发挥抗肿瘤效应。肿瘤适应性免疫包括肿瘤突变产生新抗原，抗原释放，抗原呈递，免疫细胞活化、迁移、浸润、识别和杀伤肿瘤细胞等关键步骤，其中免疫细胞的活化和对肿瘤的特异性杀伤过程就是免疫逃逸的因素和肿瘤治疗的靶点[1]。
肿瘤抗原缺失、作为肿瘤抗原肽提呈分子的主要组织相容性复合物（MHC）复合物缺失、肿瘤免疫源性改变及免疫调控相关通路突变等肿瘤细胞自身因素，以及肿瘤微环境改变等因素均可以参与免疫逃逸机制[2]。其中，免疫检查点是维持自身耐受抑制通路的关键，免疫检查点通路发生异常后，肿瘤可以通过特定通路逃避免疫监视而产生免疫逃逸或抑制，目前研究最多的靶点就是PD-1/PD-L1及CTLA-4，多项基础和临床研究已经证实，对这些靶点的抑制可以恢复肿瘤免疫[3]。免疫治疗给部分晚期肿瘤患者带来长期生存，已经有多项免疫检查点抑制剂的临床研究长期随访数据显示，晚期患者的5年生存率可以达到20%左右[4]。
乳腺癌的免疫治疗现状
TNBC是乳腺癌免疫治疗中首先取得突破的类型。TNBC占乳腺癌的15%～20%，侵袭性高，易于转移，对内分泌及抗HER2靶向治疗不敏感，5年死亡率为70%，显著高于其他类型乳腺癌。长期以来治疗缺乏进展，化疗依旧是TNBC的主要治疗手段。
2019年3月8日，基于IMpassion130的研究结果，美国食品药品监督管理局（FDA）批准阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇一线治疗晚期TNBC，多年来TNBC的免疫治疗迎来了首次重大突破。研究发现，在PD-L1≥1%的患者中，试验组和对照组的中位无进展生存（PFS）分别为7.5个月vs 5.0个月（HR=0.62，P＜0.0001），中位总生存（OS）分别为25个月和18个月（HR=0.71，95%CI 0.54～0.91），治疗组较对照组中位OS改善了近7个月，ORR更是从对照组的43%提高到了试验组的59%。由此结束了晚期TNBC多年来治疗停滞的局面，开启了TNBC治疗新格局[5]。
非三阴性乳腺癌中，临床前研究结果表明抗PD-1抗体可以提高抗HER2的治疗效果，二者可能具有协同作用[6]。临床试验NCT02605915、NCT02924883拟探索了晚期乳腺癌患者中阿替利珠单抗与抗HER2联合治疗的效果及安全性[7]。KEYNOTE-028研究则评估了帕博利珠单抗在雌激素受体（ER）阳性/HER2阴性，PD-L1阳性乳腺癌患者的疗效[8]，共24例患者接受了帕博利珠单抗治疗，客观反应率（ORR）为12%，临床获益率（DCR）为20%。
乳腺癌免疫治疗生物标志物再探索
研究中的PD-L1已经成为公认的免疫治疗疗效预测标志物。但是PD-L1只能筛选出部分获益人群，且筛选出的人群免疫治疗获益并不总是一致。此外，其表达具有异质性，表达水平可受既往治疗影响，且不同检测抗体具有不同的亲和力和特异性等问题。因此，亟需其他生物标志物筛选免疫治疗获益人群。
肿瘤突变负荷（TMB）作为免疫治疗疗效预测标记物的能力从2014年开始一直在被广泛研究，其在乳腺癌中也进行了系列探索。2020年ASCO公布了KEYNOTE-119研究，对比了帕博利珠单抗和单药化疗二/三线治疗转移性TNBC。两组的OS没有显著差异，但是帕博利珠单抗疗效和PD-L1表达相关。研究者又对TMB和疗效的关系进行了探索性分析，研究采用FoundationOne®CDx检测TMB。结果显示，TMB≥10 muts/Mb的患者中，帕博利珠单抗疗效优于化疗，两组的客观缓解率（ORR）分别为14.3%和8.3%，OS的HR为0.58；而TMB＜10 muts/Mb的患者中，两组疗效类似，ORR分别是12.7%为12.8%，OS的HR为0.81。因此，对于转移性TNBC患者来说，TMB和免疫治疗临床获益之间具有正相关性[9]。
此外，肿瘤新抗原也是最近非常热门的一个概念。肿瘤新抗原是一种非自体特异性蛋白，是由肿瘤细胞基因组中的非同义突变产生的，具有较强的免疫原性。作为一种新型的肿瘤免疫标志物，肿瘤新抗原的筛选和鉴定可能也有助于免疫治疗疗效的预测[10]。
NGS技术不断进展，赋能乳腺癌免疫治疗
尽管经典理论认为肿瘤细胞表达PD-L1介导免疫逃逸是PD-1/PD-L1通路的主要机制，但有研究表明TNBC患者PD-L1的表达主要在肿瘤浸润免疫细胞上，而并非直接表达在肿瘤细胞上[11]。因此，PD-1/PD-L1抑制剂在乳腺癌治疗中的作用机制还需进一步探索。乳腺癌的免疫过程还涉及肿瘤浸润淋巴细胞的招募，T细胞炎性基因谱，乳腺癌肿瘤微环境的激活和抑制平衡，免疫编辑和局部免疫反应等众多过程[12,13]。而NGS可以检测和分析乳腺癌相关的免疫靶点和信号通路，有助于更好地指导治疗方案的选择。
2020年6月17日，美国FDA已经加速批准帕博利珠单抗单药治疗高TMB（TMB≥10 muts/Mb）且既往治疗后疾病进展的无法切除或转移性实体瘤患者，而无需考虑肿瘤类型，同时批准FoundationOne®CDx作为TMB伴随诊断。此次获批，进一步肯定了TMB的免疫治疗疗效预测价值的同时，将NGS检测和免疫治疗联系在了一起，也为乳腺癌尤其是难治性乳腺癌的治疗带来新思路。
小结
综合而言，筛选具有预测作用的免疫标志物可以更精确地指导乳腺癌患者的免疫治疗，PD-L1仍是现有免疫治疗经过验证的可靠标志物。随着研究的不断进展，TMB作为免疫标志物的意义亦日渐凸显，有助于筛选出PD-L1表达不高但潜在可从免疫治疗中获益的患者，值得在乳腺癌中继续深入研究。而肿瘤新抗原、T细胞炎性基因谱等新兴标志物的检测则需要在临床实践中进一步验证。规范而全面的基因检测正在引领乳腺癌的治疗稳步进入精准化个体治疗时代。
参考文献
[1]Chen DS, Mellman I. Oncology meets immunology: the cancer-immunity cycle. Immunity. 2013 Jul 25;39（1）:1-10.
[2]Nathalie V. Human Tumor Antigens and Cancer Immunotherapy. Biomed Res Int. 2015; 2015.
[3]Pardoll DM. The blockade of immune checkpoints in cancer immunotherapy. Nat Rev Cancer. 2012; 12（4）: 252–264.
[4]Edward B. Five-Year Overall Survival for Patients With Advanced Non‒Small-Cell Lung Cancer Treated With Pembrolizumab: Results From the Phase I KEYNOTE-001 Study. J Clin Oncol. 2019, 37（28）: 2518–2527.
[5]Schmid P et al. Atezolizumab and Nab-Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med 2018;379:2108-21.
[6]Stagg J et al. Anti-ErbB-2 mAb therapy requires type I and II interferons and synergizes with anti-PD-1 or anti-CD137 mAb therapy. Proc Natl Acad Sci USA. 2011,108（17）: 7142-7.
[7]Nathan MR et al.The emerging world of breast cancer immunotherapy. Breast, 2018,37:200-206.
[8]Rugo HD et al. Preliminary efficacy and safety of pembrolizumab（MK-3475） in patients with PD-L1–positive, estrogen receptor-positive（ER+）/HER2-negative advanced breast cancer enrolled in KEYNOTE-028. Cancer Research, 2016. 76: S5-07.
[9]ASCO 2020 abstr：1013
[10]Wang Z et al. Adoptive Cell Therapy Targeting Neoantigens: A Frontier for Cancer Research. Frontiers in immunology. 2020,11:176
[11] Mittendorf EA et al. PD-L1 expression in triple-negative breast cancer. Cancer Immunol Res. 2014;2（4）:361-70.
[12] Pusztai L et al. New Strategies in Breast Cancer: Immunotherapy. Clin Cancer Res. 2016;22（9）:2105-10.
[13] Schreiber RD et al. Cancer immunoediting: integrating immunity's roles in cancer suppression and promotion. Science. 2011;331（6024）:1565-70.
