2020华夏乳腺病论坛--靶向免疫专场

2020年9月4日——5日，中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会第四届学术会议、2020华夏乳腺病论坛以线上线下结合的形式召开。会议由中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会主办，中国医学科学院肿瘤医院和中国医学科学院肿瘤医院深圳医院共同承办。会议上众多专家云集，共同解读乳腺癌诊疗热点，分享诊疗经验，聚焦乳腺癌的诊疗规范和前沿进展，搭建了良好的乳腺疾病学术交流平台。

9月5日

靶向免疫专场

HER2阳性乳腺癌的靶向治疗 …

本部分由天津肿瘤医院的付丽教授主持。河南省肿瘤医院的刘真真教授概述了HER2阳性乳腺癌的靶向治疗发展历程。新辅助治疗治疗领域，NeoSPHERE研究中，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗带来了无病生存期（DFS）和总生存（OS）的获益，双靶新辅助治疗获批上市。PEONY研究是针对亚洲人群的双靶向新辅助治疗，pCR率显著改善，期待生存数据的公布可以改善临床实践。基于这些研究结果，2020年CSCO指南对此类患者新辅助治疗的I级推荐为TCbHP（1A）和THP（1A）。

辅助治疗方面，APHINITY研究显示双靶治疗使淋巴结阳性亚组和激素受体（HR）阴性亚组获益，双靶向成为辅助治疗的推荐方案。ExteNET研究显示来那替尼作为曲妥珠单抗完成后的强化治疗使HR阳性患者获益更明显，KATHERINE显示HER2靶向新辅助的T-DM1后续强化可显著改善患者的无侵袭疾病生存（iDFS）。因此，2020年CSCO指南推荐意见中，对于术前仅使用曲妥珠单抗者，pCR后可继续使用曲妥珠单抗，对于未达到pCR者，术后可使用HP（2A）或T-DM1（1B）。使用双靶新辅助者，pCR后继续HP，未达到pCR使用T-DM1，不可及者可以使用HP。淋巴结阳性患者的辅助治疗I级推荐为双靶，淋巴结阴性但是具有其他高危因素者也可以考虑双靶。

解救治疗中，CLEOPATRA研究表明双靶用于晚期一线可显著改善无进展生存（PFS）和OS，双靶成为HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的标准。MARIANE显示T-DM1单药不劣于曲妥珠单抗联合化疗，成为一线可选方案，未进入指南。二线治疗方面，基于EMILIA结果，NCCN将T-DM1推荐为晚期二线HER2+乳腺癌标准治疗。基于吡咯替尼的II期试验结果，CFDA有条件批准吡咯替尼上市。2020年CSCO指南推荐，对于曲妥珠单抗治疗失败者，I级推荐为吡咯替尼+卡培他滨（1A），II级推荐为T-DM1。未使用过曲妥珠单抗依旧推荐双靶。HER2阳性乳腺癌的肿瘤已经全面进入双靶治疗时代。

讨论环节由吉林省肿瘤医院的徐贵颖教授主持，北京博爱医院的徐青教授和中国医学科学院肿瘤医院的杨雪教授就去蒽环、抗HER2靶向药物的使用顺序等问题进行讨论。

新型靶向药物在乳腺癌治疗中的应用前景 …

本部分由新疆医科大学附属肿瘤医院的孙刚教授主持。上海交大医学院附属瑞金医院的朱丽教授讲述了乳腺癌的新型靶向药物。首先聚焦三阴性乳腺癌（TNBC）的诊疗新进展。具有BRCA突变的患者，OlympiAD和EMBRACA研究显示TNBC患者使用奥拉帕利等PARP抑制剂对比化疗具有显著的PFS优势，LUCY研究显示具有gBRCA突变的HER2阴性患者中，奥拉帕利可作为患者无化疗替代。

靶向药物在向早期迈进，TNBC或BRCA突变患者接受奥拉帕利辅助治疗的OlympiA研究将在今年ESMO公布，而新辅助治疗的客观有效率（ORR）也达到64%。存在同源重组修复缺陷（HRD）的肿瘤同样对PARP抑制剂敏感，且有助于提高肿瘤免疫反应。II期MEDIOLA研究中，奥拉帕利联合度伐利尤单抗在BRCA突变晚期乳腺癌中进行探索。以gpNMB，Trop2等为靶点的抗体偶联药物（ADC）的ORR达到30%左右。其他靶点如AKT抑制剂、MEK抑制剂等的探索也在进行。

聚焦HR+HER2-乳腺癌，CDK4/6抑制剂显示出卓越疗效，氟维司群联合CDK4/6抑制剂为晚期HR+乳腺癌患者带来显著生存获益，一线患者达到33.6个月的PFS。奥拉帕利，PI3K抑制剂，AKT抑制剂分别可用于相应突变人群，ERBB2突变患者使用来那替尼+氟维司群可能有效，ESR1突变患者对雌激素受体下调剂（SERD）敏感。越来越多的新药及新的治疗策略正在不断探索中。而对于HER2+乳腺癌，第二代ADC药物DS-8201显示出较大潜力。更多靶点的发现有助于实现乳腺癌的精准治疗。

讨论环节由北京大学人民医院的程琳教授主持，中国医学科学院肿瘤医院王一澎教授，盘锦市中心医院的丁百放教授就BRCA检测、新型靶向药物的应用等方面进行讨论。

三阴性乳腺癌免疫治疗进展 …

本部分由山东大学齐鲁医院杨其峰教授主持。哈尔滨医科大学附属第二医院的郭宝良教授介绍了TNBC的免疫治疗进展。TNBC具有较高的免疫源性。IMpassion130是晚期TNBC的突破性免疫研究，在PD-L1阳性人群中，阿替利珠单抗联合化疗使OS增加了10个月，获益巨大。PD-L1 肿瘤浸润免疫细胞（IC）状况可预测PFS和OS，PD-L1 IC+是联合治疗获益的预测因子。KEYNOTE-355研究中，帕博利珠单抗联合化疗在PD-L1+（CPS≥10）的转移性TNBC一线治疗显著延长PFS，帕博利珠单抗联合化疗在PD-L1高表达人群疗效更优，各亚组疗效一致，安全性与之前报道一致，提示帕博利珠单抗联合化疗可用于mTNBC一线治疗。

早期乳腺癌方面，KEYNOTE-522研究显示帕博利珠单抗联合化疗治疗组具有较高的pCR率，特别是III期/腋结阳性亚组，无事件生存期（EFS）有待长期随访，毒性和既往报道一致。NeoTRIP研究中，阿替利珠单抗联合TP化疗组与TP组的pCR率相似，多变量分析显示PD-L1表达组pCR率较高，主要观察终点EFS有待长期随访。需要进一步探索免疫之类的适合人群和机理治疗。

综上，免疫治疗在晚期TNBC一线治疗疗效显著，免疫治疗联合化疗在早期TNBC新辅助治疗初现曙光，适应人群需要进一步筛选，联合何种化疗药物和如何组合最佳方案需要进一步探讨，合适的伴随诊断标志物需要进一步澄清。

讨论环节由哈尔滨医科大学附属第一医院的周毅教授主持，中国医学科学院肿瘤医院的张柏林教授和中国中医药大学东方医院的李桃花教授就其他类型乳腺癌的免疫治疗，早期乳腺癌中提高免疫疗效和多通路联合治疗等问题进行讨论。