子宫颈癌全系膜手术的外科膜解剖
作者：陈功立，梁志清
基金项目：重庆市科委精准医疗专项（CSTC2016SHMS-ZTZX10001）
作者单位：陆军军医大学第一附属医院妇产科，重庆 400038
电子信箱：[email protected]
传统的肿瘤外科手术学是通过获取足够安全的切缘以降低肿瘤的复发率，而当下，肿瘤手术的理念发生了变化。基于发育解剖学理论，组织原基或前体是发展或发育成特定组织、器官的核心，而器官不同的组织形态和位置是由“边界效应”这一遗传组织学的规则所致。根据这一规则，“边界以内”也被称为“隔间或腔室（compartment），而实体肿瘤的转移往往位于这些“边界”之内，称之为“隔间转移”。肿瘤的跨边界转移则可能与器官组织胚胎源性相似或者肿瘤导致边界张力减弱有关，也称之为“多隔间或跨隔间转移”。因此，子宫颈恶性肿瘤的完整切除即将米勒管隔间的相关组织全部切除，由此衍生出了全系膜子宫切除的概念。其目的是期望通过全系膜切除，将实体肿瘤可能侵犯的相关组织完整切除，从而达到根治肿瘤的目的；而膜解剖是从组织胚胎学理论上升到外科手术学理解的关键，也是能否实施全系膜切除术的基石。
< h4>1 子宫全系膜的组织胚胎学理论
既然我们要理解全系膜子宫切除术，就要理解米勒管隔间和其相邻隔间。受精以后，受精卵发育为桑椹胚，桑椹胚就奠定了原始的组织原基，这些组织原基构成了最原始的隔间。而女性生殖道发育与3个隔间有关：米勒管隔间、泌尿生殖窦内侧隔间和泌尿生殖窦外侧隔间（图1）。
融合的米勒管头侧上段形成子宫体及阔韧带，融合部尾侧下段形成宫颈、上段阴道；未融合的米勒管形成输卵管及输卵管系膜。阴道上下段的组织来源不同，上段来源于米勒管，下段来源于泌尿生殖窦。所以泌尿生殖窦上界和米勒管下端构成了泌尿生殖窦内侧隔间。泌尿生殖窦的下段、尿生殖褶和生殖结节形成女性的外生殖器（包括阴蒂、大小阴唇、阴道下段和尿道等），泌尿生殖窦的浅部和生殖褶复合体构成了泌尿生殖窦外侧隔间。这也解释了我们常常发现早期的子宫颈癌往往局限于米勒管隔间，而早期外阴癌位于泌尿生殖窦外侧隔间。而会阴的肌肉则起源于第3、4骶肌节纵向伸展而来，这些肌纤维最初环绕在泄殖腔开口处，由于泄殖腔分成泌尿生殖窦和直肠，肌纤维重新分布，靠外侧近泌尿生殖窦顶端的形成肛提肌。这些隔间边界即为我们理解的组织胚胎学边界，其为手术范围奠定了基础。
< h4>2 全系膜子宫切除术的膜解剖
1982年，Heald等提出全直肠系膜切除术理论，之后Höckel等报道了子宫全系膜切除术治疗子宫颈癌的结局，即对FIGO ⅠB~ⅡB期子宫颈癌实施了全系膜子宫切除术，达到良好的根治效果和较低的复发率。膜解剖是基于组织胚胎学原理衍生的手术学基础，全系膜切除做到全隔间切除，达到良好的根治效果，遵循膜解剖可以减少术中出血及并发症的发生。
2.1 广义和狭义的膜解剖 狭义的系膜是两层脏层腹膜间所包裹的血管、神经、淋巴管、脂肪组织等，器官通过系膜悬挂于系膜床（图2A），如小肠系膜悬挂于后腹壁，往往系膜床具有多样性，而且每个器官与系膜床的关系千差万别；广义的膜解剖则是整个系膜与系膜床的解剖，即器官整个固有筋膜包裹的结构，呈信封样（图2B）。而系膜并非纯粹的膜，并不是单层结构（图3），往往具有多样性，其多层结构是全系膜切除的基础，这与不同器官系膜床发育差异和融合不均有关。如小肠系膜则以后腹壁为系膜床，而子宫则与其他器官系膜（膀胱、直肠）和盆底筋膜形成系膜床（图4）。
2.2 全系膜子宫切除的范围 全系膜切除即将米勒管隔间的所有解剖单元切除，那么通过组织胚胎学理解，米勒管隔间的边界如图5所示。结合前文对肛提肌形成的阐述，米勒管隔间系统包含以下核心内容：由肛提肌平面以上的阴道、骶前筋膜与膀胱固有筋膜之间的子宫及输卵管构成，同时盆腔自主神经的子宫支、子宫动静脉和子宫动脉阴道分支及近端阴道静脉在胚胎发育时融合到该系统中。而淋巴结的切除则注重骶前、梨状肌表面及髂血管系统淋巴结的整块切除，其高度与膜解剖出口有关，具体部位目前存在一定的争议。
2.3 腹腔镜下的膜解剖：神圣平面、自然间隙与隔间边界 全系膜子宫切除手术界定的操作层面是“神圣平面（Holy Plane）”。如何定义这个神圣平面，其核心是子宫的组织胚胎学发育边界。这个系膜的信封其实就是由组织胚胎学边界构成的一个大信封，韧带、阴道有边界和终点，而血管淋巴管没有边界，那么这个信封的出口即为血管淋巴管的出口，这个出口的高度决定了淋巴清扫的高度和深度，但目前存在一定争议。而自然间隙（natural space）和层面外科（plane surgery）是膜解剖具体体现的方式，Liang等提出了间隙解剖在子宫颈癌中的应用可以明显减少术中出血及降低手术并发症发生率。而在间隙解剖中，我们强调自然间隙，因为超声刀的震荡效应和腹腔镜的放大效应，我们可以看到发丝样筋膜纤维（图6），代表进入了正确的层面或间隙。所以全系膜子宫切除的几个核心步骤主要为：（1）在S2水平打开骶前间隙，暴露骶前筋膜，并可见腹下神经和盆丛（图7）（2）髂血管、骶前、坐骨大孔、梨状肌表面淋巴结切除（图8、9）（3）分别从膀胱系膜下方及直肠系膜上方暴露膀胱侧间隙、阴道侧间隙、梁氏间隙、直肠侧间隙、O氏间隙至肛提肌平面，拉氏间隙至梨状肌或髂内静脉表面（图10~12）（4）紧贴髂血管起始处切断子宫动脉及主韧带血管部（图13、14）（5）紧贴骶前筋膜切断骶韧带（图15）（6）紧贴膀胱固有筋膜切断膀胱宫颈韧带（图16）（7）平肛提肌水平切断阴道。
2.4 全系膜子宫切除术和传统广泛性子宫切除术的区别 两者的主要区别体现在范围差别和手术技巧两方面。临床实践中全系膜子宫切除术和传统的广泛性子宫切除术在切除范围上存在一定的重叠，甚至传统的广泛性子宫切除术的范围更广。但是，就理论基础而言我们认为在范围上主要有3点差别：第一，在膀胱静脉丛以及盆腔内脏神经的保留：全系膜子宫切除的理念认为膀胱静脉丛和盆腔内脏神经来源于其他隔间系统，可以予以保留，即使有流入流出或者滋养关系，可行部分切除，但传统广泛性子宫切除术尤其是C2、D型子宫切除术将此处统统切掉，从而增加了术后排便功能障碍；第二，在肛提肌以上的阴道旁和宫旁组织的切除：这部分组织是子宫颈癌中心性复发的常见部位，全系膜子宫切除强调了肛提肌以上的宫旁及阴道旁组织的彻底切除，而传统广泛性子宫切除术在肛提肌以上的宫旁或阴道旁组织显得切除不够充分；第三，关于系统淋巴切除：尤其是骶前、梨状肌、坐骨大孔表面的淋巴，在全系膜子宫切除术中常规清扫该处淋巴，而传统的广泛性子宫切除则并非常规清扫。而在手术技巧方面，主要是隔间系统边界层面采用锐性分离而非钝性分离；并非单纯地钝性分离出膀胱侧间隙和直肠侧间隙，而是沿Wolff管隔间系统和原肠隔间系统边界分离出骶前间隙、直肠侧和膀胱侧间隙，通过暴露膀胱系膜床来完整暴露子宫系膜床。
< h4>3 争议与思考
全系膜子宫切除术的优点不言而喻，如果操作科学和精准就可以达到理想的肿瘤组织及其潜在侵犯组织的完整切除，可以避免术后辅助治疗的叠加，降低复发率，提高生存质量。Höckel等报道了对具有高危因素的子宫颈癌患者（肿瘤病灶大、脉管间隙侵犯、淋巴结阳性、深间质浸润等）实施了全系膜子宫切除术，无复发生存率和5年总体生存率分别为94%和96%，术后所有患者均未行辅助治疗的复发率为5%。但Sedlis等报道，对于同样具有高危因素的ⅠB期子宫颈癌患者进行广泛性子宫切除术的术后复发率为28%。但是相对传统的广泛性子宫切除术，大规模的淋巴清扫（常规子宫颈癌根治术不清扫梨状肌表面、坐骨大孔表面的淋巴）是不是使得每一例患者获益？尤其是早期的子宫颈癌（如ⅠA、ⅠB1期）；Kupets等认为，仅有少数（约1~2%）的子宫颈癌患者从这种大规模的淋巴清扫中获益。而深度大规模的淋巴清扫对术者的解剖理解和手术技巧存在一定的要求，所以是否需要根据个体情况不同（包括解剖不同、病情不同）采用个体化的手术也是一个值得思考的问题，但这与全系膜子宫切除术的理论显然有些矛盾。
Fritsch等认为，膀胱血管和主要的盆腔自主神经丛有不同的组织来源，可以从米勒管隔间系统中分离出来。但米勒管隔间的血管系统和Wolff管隔间单位有重叠或者流入流出关系，例如：来自子宫动脉的输尿管滋养血管，膀胱静脉系回流至子宫深静脉。所以在全系膜子宫切除术中并未强调膀胱血管和盆腔自主神经的完整切除，也就是保留相对完整的Wolff管隔间系统，这就意味着膀胱血管下方背侧的下腹下神经丛可以得到比较完整的保留，而且基于膜解剖的间隙解剖法可以避免能量器械对膀胱血管丛的过度处理，避免了能量器械对自主神经功能的影响。但是，膀胱静脉回流至深静脉，盆腔内脏神经亦有子宫支，这是米勒管隔间系统和Wolff管隔间系统的交集处，且在这里，脉管系统和神经层面存在较大的变异，此处不处理膀胱血管会不会增加术后复发的风险及增加子宫颈癌嗜神经转移仍值得研究和探讨。
目前子宫颈癌的全系膜子宫切除术仍然是单中心的数据报道，其手术技巧和手术原则仍有很多值得探索的地方。同时对于全系膜子宫切除术在子宫颈癌中的应用以及组织胚胎学的理解也因人而异，例如，对于Denonvilliers筋膜的理解，目前在学术界中一直存在争议，我们在手术中也能发现，有时我们可以在直肠筋膜外侧分离出直肠间隙，但有时候我们往往切到直肠浆膜外脂肪而最终找到间隙，那么Denonvilliers筋膜可能存在多样化的结构，Kim等通过组织切片方法观察胚胎，发现Denonvilliers筋膜如单层、多层或者片状等，那么系膜信封理论则可能面临是否有多个出口的可能？
膜解剖和间隔理论是基于发育胚胎学理解来的，从而提出了新的肿瘤外科理论，而自然间隙解剖是其理念的表现形式之一，全系膜子宫切除术将米勒管相关组织全部切除，达到理想的根治目的，旨在避免术后辅助治疗的叠加，提高生存质量，但其可操作性、可重复性值得进一步探索（参考文献略）
